舌咽神经痛的诊断和治疗(3)

4.2.1 封闭疗法

利多卡因是一种局部麻醉剂，用2%的利多卡因在患侧咽后壁粘膜下点状注射，每点注射0.3～0.5mL，共注射6点，或在患侧扁桃体下极注射2～3mL，每5日注射一次，共注射2次，可阻断痛觉传导通路，达到止痛效果。此外，利多卡因具有扩血管作用，可改善舌咽神经局部微循环，起到一定治疗作用。张玉琴[35]等对12例舌咽神经痛患者采用利多卡因封闭治疗，注射后疼痛消失，半年后复发2例，随访1年后复发3例，但症状均较治疗前轻，再行封闭疗法1～2次，疼痛完全消失。刘成菊[36]等报道应用利多卡因封闭治疗2次，症状消失，随访2年未复发。该治疗方法优点是显效快，易操作，手术创伤小，无严重不良反应，可反复进行，缺点是患者易耐受，疼痛易复发。

4.2.2 经皮穿刺射频热凝术

颈静脉孔被硬脑膜间隔分为岩部、神经部及乙状部，神经部的硬脑膜形成舌咽道及迷走道，分别含有舌咽、迷走及副神经[37]。这种解剖学上的差异使得射频热凝毁损舌咽神经时不会对其他神经造成损伤。颈静脉孔的前内侧即为神经部，穿刺定位的标志为颞骨茎突，在CT扫描仪和射频仪刺激测试系统引导下，把射频针放置到舌咽神经处，通过调节输出电压和热凝温度，使损伤灶的范围得到精准控制，从而达到止痛而不损伤周围神经血管的目的。沈旭辉[38]等对16例舌咽神经痛患者实施CT引导下射频热凝毁损术，术后3个月随访时，14例疼痛完全消失，1例明显缓解，1例轻度缓解，疗效明显。该治疗方法虽然可导致舌咽神经功能障碍(如舌咽部感觉和舌后部味觉减退)，但程度大都较轻，患者可以耐受，即使选用较低的热凝温度也可减轻患者症状。此法优点是疗效可靠，痛苦小，无严重不良反应，可反复进行，缺点是热凝破坏舌咽神经时可引起迷走神经过度兴奋症状，如低血压、心动过缓等。

4.2.3 伽马刀手术(GKS)

临床上伽马刀手术(GKS)在治疗三叉神经痛(TN)方面应用较多，由于舌咽神经痛和三叉神经痛有相似的发病机制，因此也常被用于舌咽神经痛患者。Lévêque[39]等学者发现以位于颈静脉孔舌咽道的舌咽神经作为伽马刀的靶区，推荐放射剂量≥75Gy，无神经系统并发症，手术疗效良好。Williams[40]报道对1例药物疗效不佳的舌咽神经痛患者，使用伽马刀对舌咽道进行放射治疗，最大剂量为80Gy，术后疼痛完全缓解。O'Connor[41]应用伽马刀治疗了1例高龄99岁的舌咽神经痛患者，1个月后疼痛明显减轻，随访16个月后疼痛消失，无复发，无吞咽、说话困难等并发症。Xiong[42]等对3例顽固性舌咽神经痛患者选择以舌咽神经池内侧段为靶标进行伽马刀治疗，术后症状消失，随访期间所有患者均无不适感。该方法对药物治疗欠佳或难以耐受药物副作用，无手术意愿或不能耐受手术者可作为一个相对理想的选择，但由于有限的临床经验，对于伽马刀放射治疗的最佳靶标和剂量还需要进一步的研究。

4.2.4 显微微血管减压术(MVD)

1934年，Dandy[43]首次观察到三叉神经根受责任血管搏动性压迫后可发生三叉神经痛，并提出了微血管压迫颅神经是致痛的原因之一。1936年，Lillie[44]报道了微血管压迫是引起舌咽神经痛的病因。1977年，Jannetta[4]开创了选择经枕下乙状窦后入路施行微血管减压手术(MVD)治疗舌咽神经痛的先例。Rey-Dios[11]等报道MVD是治疗舌咽神经痛的最有效的手术方法。数十年的研究结果表明，小脑脑桥角责任血管压迫舌咽神经根进/出脑干区(REZ)可导致舌咽神经痛，该区是中枢和周围髓鞘间的移行区，缺少雪旺细胞的包裹，亦称脱髓鞘区，血管搏动性刺激压迫该区可产生舌咽神经分布区发作性疼痛，其中最常见的责任血管是小脑后下动脉[6,45]。在手术显微镜下进行MVD术，需充分暴露舌咽、迷走神经 进/出脑干区，进而分离舌咽神经根附近的蛛网膜并找出压迫血管，然后松解责任血管，并用垫棉将责任血管从神经上垫开并固定，从而解除血管对舌咽神经的压迫。若遇到REZ不易充分显露，松解舌咽及迷走神经困难或责任血管无法被满意推移减压的情况，可采用责任动脉悬吊法进行减压[10]。责任动脉悬吊法是将责任动脉用垫棉包裹并推向邻近的颅壁或天幕硬膜，将局部硬膜电凝使之变粗糙，然后使用医用胶将垫棉或责任动脉固定在硬膜上，此法可有效解除责任血管对颅神经的压迫。MVD术因其有效、安全得到了广泛推广和应用。Kondo[46]等对16例选择MVD手术的患者进行长期随访，随访5年，疼痛完全消失且无复发及其他并发症。郑鲁[47]等采用围套式微血管减压手术治疗舌咽神经痛，即在MVD术中用垫棉包裹脱髓鞘区与神经根的中枢段，该方法牢固可靠，可有效避免责任血管或新生血管移位造成的再压迫。Zhao[48]等对35例典型顽固性舌咽神经痛患者进行了MVD治疗，术后33例患者疼痛立即消失，其余2例分别在1周和2周后逐渐好转，且在对30例患者随访过程中，有28例症状完全消失，1例MVD术后6个月复发，1例10个月后复发，在均给予卡马西平药物治疗后，疼痛也完全缓解。MVD术治疗舌咽神经痛疗效确切，复发率低，并发症少，是舌咽神经痛患者的首选外科治疗方法，但对于责任血管压迫不明确或微血管减压难以充分者，一些学者建议应同时进行颅神经根切断术[49-50]。

文章来源：《中华实用诊断与治疗杂志》 网址: http://www.zhsyzdyzlzz.cn/qikandaodu/2021/0726/1402.html