舌咽神经痛的诊断和治疗(2)

3 舌咽神经痛的诊断和鉴别诊断

3.1 诊断

①临床表现：具有典型的临床症状。

②“扳机点”试验：用棉签或探针触及咽后壁、扁桃体、舌根或耳根部可引起典型发作。

③局麻试验：用2%可卡因溶液涂抹在疼痛区域，可使疼痛减轻或消失。舌咽神经痛患者的可卡因阳性率可达90%。用1%普鲁卡因溶液涂在患侧扁桃体上极，亦可制止疼痛发作[17]。

④鼻咽部及后组颅神经系统检查无阳性体征。

⑤出现舌咽神经功能障碍或双侧同时起病可能为继发性舌咽神经痛，但特异性较差[18-19]。

⑥影像学检查(头颅CT、MRI等)有助于鉴别原发性或继发性舌咽神经痛。

3.2 原发性舌咽神经痛鉴别诊断

原发性舌咽神经痛需与以下疾病进行鉴别：

①继发性舌咽神经痛：茎突过长、桥小脑角区肿瘤、咽旁间隙病灶、鼻咽癌、后颅窝动静脉畸形等可引起舌咽神经痛[20-21]。

②三叉神经痛：疼痛以颜面部为主，表现为三叉神经分布区突然出现的电击样剧痛，“扳机点”常在鼻翼、口周、口腔牙龈、眶上孔、眶下孔等处，易在洗脸、说话甚至触摸面部时诱发，多见于中年以上女性，卡马西平治疗有效[22-23]。

③喉上神经痛：疼痛部位起自一侧下咽部，疼痛性质呈烧灼、电击样，可向同侧下颚及外耳道放射。疼痛发作呈间歇性，易在舌部运动、转头时诱发，往往有“扳机点”，多位于梨状窝及甲状舌甲膜区域，该区粘膜表面麻醉可止痛[24-25]。

④膝状神经节痛：又称中间神经痛、原发性耳痛，是一种极为罕见的面神经痛，疼痛部位主要集中在耳内深部，亦可向颞区或下颌角放射，疼痛呈间歇性发作，常常被外耳道后壁的感觉或机械刺激所诱发[26]。

⑤蝶腭神经痛：临床上亦称丛集性头痛、睫状神经痛，属原发性神经血管头痛之一，主要表现为蝶腭神经节分布区域的鼻腔、蝶窦、硬腭等颜面深部的持续性疼痛，疼痛性质呈烧灼、针刺样，可呈持续性或周期性发作，疼痛可放射至眼眶深部、齿龈、耳及乳突部，封闭蝶腭神经节可缓解疼痛[27]。

4 舌咽神经痛的治疗

舌咽神经痛的治疗可以是药物治疗，也可以是外科治疗。舌咽神经痛患者首先考虑药物治疗，在药物不耐受、无效、过敏或副作用的情况下，应考虑手术治疗方案。

4.1 药物治疗

原发性舌咽神经痛的药物治疗效果确切，尤其适合初发原发性舌咽神经痛患者。但对于继发性舌咽神经痛患者治疗效果不明显，此类患者往往需要早期手术干预。

舌咽神经痛患者治疗早期可采用止痛剂、镇静药或表面麻醉喷雾等[9]。目前舌咽神经痛患者的首选药物是卡马西平，其他常用药物还有苯巴比妥、苯妥英钠等，但大部分疗效不肯定[28]。

对于初发原发性舌咽神经痛患者，卡马西平的疗效确切。此药剂量为0.2g～1.2g/d，不仅止痛，而且对于舌咽神经痛引起的心动过缓、晕厥等同样有效，但也会表现出嗜睡、视力模糊、胃肠道反应、白细胞减少、肝肾功能降低等毒副作用，随着病程延长，药物疗效逐渐降低。苯妥英钠对舌咽神经痛有一定疗效，但不如卡马西平可靠，止痛效果也不完全，长期服用可发生眩晕、血小板件减少、骨质疏松等不良反应，常作为卡马西平过敏的替代药物。据报告[29-30]盐酸度洛西汀作为一种双递质抗抑郁药，通过抑制神经元对5-羟色胺(5-HT)及去甲肾上腺素(NE)的再摄取，可治疗卡马西平无法缓解的舌咽神经痛。加巴喷丁是一种γ-氨基丁酸(GABA)衍生物，其不良反应小可适用于各种神经痛。Moretti[31]等报道对卡马西平疗效不佳的舌咽神经痛患者，加用加巴喷丁治疗效果良好，期间无明显不良作用。而普瑞巴林作为另一种GABA的衍生物，其作用机制与加巴喷丁相似，且低剂量有效、不良反应小，也被广泛用于治疗舌咽神经痛[32]。巴氯芬是GABA受体激动剂的一种，能够抑制兴奋性氨基酸(如Glu、Asp)的释放，抑制单突触与多突触的脊髓传递，从而可用于治疗舌咽神经痛[33-34]。

典型原发性舌咽神经痛的自然恢复几乎是不可能的，药物治疗安全性高，常在发病初期取得良好的疗效，但不足之处在于病程长、易复发、部分患者不能耐受，因此对于药物治疗效果欠佳或无效的舌咽神经痛患者则应尽早考虑外科治疗方法。

4.2 外科治疗

外科治疗方案有多种，包括封闭疗法、经皮穿刺射频热凝术、伽马刀手术、微血管减压术和舌咽神经联合迷走神经上段根丝切断术等。

文章来源：《中华实用诊断与治疗杂志》 网址: http://www.zhsyzdyzlzz.cn/qikandaodu/2021/0726/1402.html