肾意义的单克隆免疫球蛋白血症病例报道并文献(3)

既往AL患者中位生存期（OS）为1～2年，有明显的心脏受累的患者OS仅为6个月。由于硼替佐米等靶向新药及干细胞移植治疗的开展，目前OS为平均5年以上，5%～30%患者OS已超过10年［18］。硼替佐米基础方案是目前无此药禁忌的AL患者标准的治疗方案，心脏淀粉样变性是影响患者生存期的主要因素，因此年轻的、有合适供者的严重心脏淀粉样变性（晚期心脏受累）患者可以考虑异基因心脏，然后进行自体造血干细胞移植（ASCT），以防止疾病复发［17］。

2.3 LCDD 病例3入院后首先经过北京大学第一医院肾脏病理专家会诊。1周后，肾脏病理结果为刚果红染色阴性，κ轻链阳性；电镜显示肾小球上皮变性，可见颗粒状沉积；骨髓系列检查和复查M蛋白等检查进一步除外了MM等疾病，诊断为LCDD，给予其硼替佐米为基础的化疗方案化疗4个周期后评估达到VGPR，后因疫情原因未能返院进一步诊疗，电话随诊患者一般状况良好。在LCDD中，通常是κ轻链沉积在肾小球，在系膜区内可见轻链颗粒沉积。LCDD特征性临床表现为Scr升高或肾功能不全、蛋白尿、淀粉样变性或肾外受累［13］。

KHERA等［20］进行了以下回顾性研究，肾存活定义为从诊断为MGRS至需要肾替代疗法（血液透析或肾移植等）的时间。在这项回顾性研究中，研究者分析了从2004—2017年在5个医疗中心（4个在英国，1个在爱尔兰共和国）接受治疗的41例MGRS患者资料；其中33例（80.5%）为κ轻链限制性表达，27例（65.9%）被诊断为LCDD。贫血33例（80.5%），BP＞140/90 mm Hg 25例（61.0%）。慢性肾脏病（CKD）1～3b期14例（34.1%），CKD 4～5期为23例（56.1%），中位肌酐清除率为26 ml/min。29例（70.7%）患者接受了一线化疗，其中23例患者接受了硼替佐米基础方案化疗，在21例可评估反应的患者中，≥PR者占70.8%，≥VGPR的患者无一例接受替代治疗。治疗24个月时，诊断为CKD2～3b期的患者显示出其肾脏存活率为100.0%，而CKD 4～5期的患者则为80.7%（P=0.04）。随访48个月时，整个队列的肾脏存活率为80.3%，分析认为某些MGRS患者的较差生存与诊断延迟有关。

2.4 LCPT 病例4主因“间断乏力7年，加重伴骨痛、泡沫尿4个月余”入院。结合患者病史及入院后相关检查，其不符合MM的诊断标准，通过查阅文献，不能除外MGRS，建议行肾活检进一步明确诊断。后经北京大学第一医院肾内科肾活检，确诊LCPT。LCPT是以单克隆Ig轻链沉积于近端肾小管上皮导致肾小管损伤的一类疾病，几乎所有病例与κ轻链有关［21］。电镜下κ轻链在近端肾小管上皮形成结晶样物质沉积为其特征［13］。文献报道 LCPT占单克隆Ig轻链相关性肾脏疾病的4%～5%，低于AL（48.8%）、LCDD（15.2%）［22］。STOKES等［23］报道45例LCPT患者中结晶型40例（87%），有17例（38%）具有范可尼综合征的一种或多种特征，多数患者有肾功能不全（83%）和/或蛋白尿（98%），伴电解质紊乱或肾小管酸中毒等。目前LCPT的治疗主要为硼替佐米基础方案化疗。

3 MGRS的病理机制及诊断

在MGRS的肾脏病理中，存在单克隆Ig组织沉积和无组织沉积两种病理类型。最常见的是单克隆Ig直接沉积引起的肾损伤。某些MGRS患者肾活检中无法证实单克隆Ig存在，支持MGRS的间接机制。单克隆Ig可能作为自身抗体诱发机体炎症或免疫性肾损害。克隆指导的治疗可改善这部分患者肾脏预后，使得间接机制得到了进一步的证实［1，13，23-24］。

MGRS是由低级别淋巴PC增殖性疾病分泌的单克隆Ig介导的肾损害，为疾病早期阶段，尚不足以诊断为MM或淋巴瘤［1］。MGRS包括AL、LCDD、LCPT、POEMS综合征（P为进行性多发性神经病；O为脏器肿大，肝脾肿大；E为内分泌病；M为M蛋白；S为皮肤色素沉着）、冷球蛋白血症和C3肾小球肾炎等［13］，其诊断需要肾脏病理专家会诊，特别是需借助电镜或质谱技术确诊。WEISS等［18］对2 935例既往诊断为MGUS的患者进行回顾性研究，其中44例（1.5%）目前可诊断为MGRS，分析发现MGRS较MGUS 更易进展为MM（18% 与3%，P＜0.001）。在治疗管理方面，MGUS与MGRS治疗原则明显不同，MGUS患者一般在3～6个月门诊复查M蛋白等，无需特殊治疗。而MGRS患者一旦诊断，则需要靶向治疗，快速抑制引起肾损害的单克隆Ig的产生，以保护肾功能［1］。

4 IKMG关于MGRS的诊断流程和治疗推荐

在临床上，对蛋白尿或肾病综合征、肾病合并单克隆Ig、疗效不佳的“肾小球肾炎”患者需要考虑MGRS的诊断。2019年国际IKMG发表了关于MGRS的诊断共识，提出对年龄50～70岁存在单克隆M蛋白血症和无法解释肾脏疾病的患者，建议进行肾活检，遵循以下流程［1，25-26］：（1）行肾活检病理检测以明确肾损害的模式并显示单克隆Ig；（2）鉴定血清或尿中相应的单克隆M蛋白；（3）显示产生单克隆M蛋白的潜在细胞克隆；（4）克隆性疾病的肾外表现［13］。需结合肾外表现及肾活检与高血压、糖尿病和风湿免疫系统疾病引起的肾损害进行鉴别诊断。对产生单克隆IgG、IgA或轻链的PC克隆（非IgM-MGRS）的患者，使用硼替佐米治疗有效；当单克隆IgM是表达CD20的B细胞或淋巴PC时，首选以利妥昔单抗为基础的治疗［26］。MGRS虽然可以发展为MM等肿瘤，但如果得到早期诊断和及时治疗，平均OS＞10年［1］。

文章来源：《中华实用诊断与治疗杂志》 网址: http://www.zhsyzdyzlzz.cn/qikandaodu/2021/0619/1294.html