例缺血性肠病的临床分析(2)

2.4影像学检查

共有12 例患者行腹部平片检查，12 例均表现为肠道积气，2 例有气液平；2 例患者行腹部立卧位平片，2 例表现为气液平及肠腔扩张，1 例表现为部分性梗阻；

共70 例行腹部CT 扫描，主要表现为肠壁增厚肿胀26例(27.4%)，肠腔扩张积液及肠壁积气7 例(7.4%)，肠系膜水肿渗出2 例(2.1%)，肠系膜血管密度增粗及系膜根部肿胀9例(9.5%)，周围血管影增多3 例(3.2%)，系膜血管管腔狭窄或变细5 例(5.3%)，腹腔积液5 例(5.3%)；增强后表现为分层样强化14 例(14.7%)，明显强化5 例(5.3%)，强化减弱1 例(1.1%)。

CT 血管造影者73 例，主要表现为腹主动脉钙化硬化52例(71.2%)，腹主动脉或腹腔干动脉狭窄13 例(17.8%)，腹主动脉血栓2 例(2.8%)，腹主动脉瘤1 例(1.4%)，肠系膜上动脉硬化钙化或软斑形成29 例(39.7%)，狭窄或闭塞18 例(24.7%)，远端显示不清1 例，肠系膜下动脉硬化钙化5 例(6.8%)，狭窄或闭塞4 例(5.5%)，肠系膜静脉血栓3 例(4.1%)。

B 超的阳性检出率31.3%，CT 扫描的阳性检出率75%，CT血管造影的阳性检出率76.7%，三种影像学检查在阳性检出率上具有统计学差异，P(0.002)＜0.05，见表4。

表4 三种影像学检查的阳性检出率比较B 超(n=16)CT 平扫或增强(n=70)CT 血管造影(n=73) P阳性检出率 5(31.3) 45(75) 56(76.7) 0.002

2.5纤维结肠镜

共41 例患者进行行肠镜检查，病变部位主要位于乙状结肠17 例(41.5%)，降 结 肠8 例(19.5%)，横 结 肠7 例(17.1%)。镜下表现为充血水肿16 例(39%)，糜烂12 例(29.3%)，溃疡和(或)白苔形成8 例(19.5%)，肠腔狭窄3 例(7.3%)，血管纹理不清4 例(9.8%)，出血渗血或瘀斑瘀点8 例(19.5%)，息肉形成6 例(14.6%)，肠壁粘膜增厚呈紫红色1 例(2.4%)。共6 例行病理检测，表现为慢性炎症6 例(100%)，隐窝炎和(或)脓肿1 例，血管增生1 例，淋巴细胞及中性粒细胞聚集2 例，含铁血黄素沉积1 例，纤维蛋白类物质沉积1 例，坏死组织2 例。

3 讨论

缺血性肠病的发病率随着老龄化及检出方法的提高，呈逐步上升趋势，国内目前缺乏基于人群的研究。在一项基于高尸检率(87%)的研究中，报道了瑞典马尔默人口中1970 年至1982 年间通过尸检或手术确诊的急性肠系膜缺血的总发病率为12.9/10 万人/年。经过临床尸检的211 例患者中，总共只有69 例(33%)在此前被考虑到有肠道缺血，可见缺血性肠病的漏诊率极高[4]。缺血性肠病若治疗不及时常常导致肠壁缺血坏死、腹膜炎等严重危及患者生命的情况发生。临床医生需要提高对缺血性肠病的认识及高度的怀疑，尽早明确诊断及早期治疗。有研究显示早期诊断及早期血管重建可以将总体死亡率降低50%[5]。所以需要从各个方面加深对该病的认识，减少漏诊及误诊。

95 例缺血性肠病患者中，大多合并高血压，糖尿病，冠心病，腹部手术史，提示与可能与缺血性肠病的发生相关，郑晓永等人[6]近期发表的文献表明其为缺血性肠病发生的独立危险因素。有研究显示高龄为缺血性肠病的危险因素[6,7]，我们的研究中，65 岁以上患者占74.7%，与张艳飞等人收集的病例相比，疾病谱老年化显著。可能与生活方式及人口老龄化等社会因素相关。本研究老年组与非老年组病史上的差异无统计学意义(P＞0.05)，与张艳飞等人[8]的研究不一致(该研究表示两组在吸烟、原发性血小板增多症中具有统计学差异，提示其为中青年的易患因素)，考虑本研究纳入的病例数较少所致。

缺血性肠病早期主要表现为肠激惹，如突发的腹痛、腹泻等症状[9]。本组患者绝大多数以腹痛为首发症状就诊，临床表现与大多数腹部疾病一样，不具有特异性；若缺血持续存在，可从粘膜层逐渐累积浆膜层，导致肠道透壁性坏死，出现肠麻痹及腹膜炎体征。本研究中大多数患者具有腹部压痛症状，反跳痛及肌紧张者较少，且老年组及非老年组在肌紧张上具有统计学差异，P(0.004)＜0.05，见表3。考虑与老年患者对腹痛反应不敏感且腹壁肌肉松弛，导致临床症状及腹部体征不典型[10]。所以不能仅依据患者的症状及体征来判断是否有肠道坏死，还需结合其他检查，必要时剖腹探查。

实验室检查提示缺血性肠病患者可有白细胞计数、中性粒细胞百分比、C 反应蛋白、尿素、肌酐、碱性磷酸酶及D-二聚体的升高，血红蛋白降低，大便隐血阳性等表现。但这些指标均缺乏特异性，没有足够的鉴别能力。D-二聚体是一种纤维蛋白降解产物，是深静脉血栓形成、肺栓塞、主动脉夹层和其他血管疾病的高效诊断工具[11]。D-二聚体对急性肠系膜缺血的诊断具有95%的敏感性，特异性较低，故使其成为一个很好的排除指标，欧洲血管外科学会(ESVS)临床实践指南建议对于急性腹痛患者，测量D-二聚体以排除急性血栓栓塞性肠系膜缺血[3]。目前，没有相关的血液或尿液指标可以为缺血性肠病提供一个明确的诊断[12]。近年来，很多研究表明肠脂肪酸结合蛋白(I-FABP)对缺血性肠病具有较高的诊断准确性[13]，但都是小样本的研究，缺乏高级的证据，还需多中心、大样本、高质量的研究支持。

文章来源：《中华实用诊断与治疗杂志》 网址: http://www.zhsyzdyzlzz.cn/qikandaodu/2021/0619/1292.html